การใช้ยาในแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่

โดย พญ. ศิริพัฒนา ศิริธนารัตนกุล

การใช้ยาในแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นสถานการณ์ที่พบได้บ่อย การให้คำแนะนำที่เหมาะสม จะทำให้แม่ไม่ต้องหยุดการให้นมแม่โดยไม่จำเป็น ถ้ายาที่ใช้นั้นปลอดภัย ในทางกลับกัน ถ้าแม่ต้องใช้ยาที่มีอันตรายต่อทารกที่กินนมแม่ จะได้แนะนำวิธีปฏิบัติเพื่อมิให้เกิดอันตรายกับทารก

บทความนี้จะให้ความรู้เกี่ยวกับ

กลไกการผ่านของยาสู่น้ำนม

ปัจจัยที่มีผลต่อการผ่านของยาสู่น้ำนม

ยาที่เป็นข้อห้ามในการให้นมแม่

วิธีพิจารณาเลือกใช้ยา เพื่อให้ยาผ่านสู่ลูกที่กินนมแม่ให้น้อยที่สุด

กลไกของการผ่านของยาสู่น้ำนม

ต่อมผลิตน้ำนมประกอบด้วย ต่อมลักษณะเป็นช่อแผ่ออกไปโดยรอบหัวนม ส่วนผลิตน้ำนมเล็กสุดเป็นท่อที่มีเซลล์ผลิตน้ำนมรูปสี่เหลี่ยมผืน ผ้า(columnar secretary cell)วางบน เยื่อบางๆที่เรียกว่า basement membrane และเซลล์กล้ามเนื้อ (myoepithelium) สารอาหารที่กลั่นจากเลือดของแม่จะผ่านผนังหลอดเลือด ฝอยสู่เซลล์ผลิตน้ำนม และออกเป็นน้ำนมสู่ท่อน้ำนม

การผ่านของยาจากเลือดแม่สู่ท่อน้ำนมก็ใช้วิธีเดียวกันนี้ กล่าวคือ

ยาที่เป็นอิสระ ไม่ได้จับกับโปรตีนในเลือด (Free form in plasma) จะซึมผ่านรูเล็กๆในเซลล์ ( simple diffusion) โดยผ่าน 2ชั้น คือ ผนังเซลล์หลอดเลือดฝอย แล้วจึงผ่านผนังเซลล์ผลิตน้ำนมอีกวิธีหนึ่งคือ โมเลกุลยาจะจับกับตัวรับ ( receptor) ที่ผิวของผนังเซลล์ แล้วเยื่อจะค่อยๆหวำเข้าไป นำเอาโมเลกุลยาเข้าไปในเซลล์ ลอยไปจนถึงเยื่อผนังเซลล์ที่ติดกับท่อน้ำนม ก็เข้าไปเกาะแล้วผนังนั้นก็ยื่นออกไปเป็นติ่ง ถูกตัดออกไป ยาก็เข้าสู่ท่อน้ำนม เรียกขบวนการนี้ว่า “Reverse Pinocytosis”

ที่เป็นอิสระในช่องว่างนอกหลอดเลือด ยาส่วนนี้จะเข้าสู่น้ำนมโดยตรงโดยแทรกเข้าทางช่องระหว่างเซลล์ผลิตน้ำนม (intercellular junction) วิธีนี้เป็นทางผ่านของยาที่ละลายน้ำได้ ใน ช่วง 3 -4วันแรกหลังคลอดที่น้ำนมยังผลิตได้ไม่มาก ช่องว่างระหว่างเซลล์นี้จะค่อนข้างเปิดกว้าง ต่อมาเมื่อมีการผลิตน้ำนมมากขึ้น เซลล์จะเต่งขึ้นจนปิดช่องว่างนี้ไป ดังนั้นในวันแรกๆหลังคลอด จึงมีการผ่านของ สารภูมิต้านทาน ( immunoglobulin) และโปรตีน รวมทั้งยาต่างๆสู่น้ำนมมากกว่าในวันหลังๆ

ปัจจัยที่มีผลต่อการผ่านของยาสู่น้ำนม

1. ระดับยาในเลือดของแม่ (Maternal plasma level) ถ้าระดับยาในเลือดของแม่สูง ระดับยาในน้ำนมแม่จะสูงตามไปด้วย ถ้าลูกกินนมแม่ในช่วงนี้ก็จะได้รับยาไป แต่ถ้าแม่กินยาในช่วงที่ลูกหลับยาวและไม่ได้กินนมแม่ ยาที่ผ่านสู่น้ำนมไปแล้วก็จะแพร่กลับสู่เลือดที่มีระดับยาต่ำลงได้ เมื่อลูกตื่นขึ้นกินนมแม่ จึงได้รับยาปริมาณน้อยดังนั้น ยาที่มีระดับในเลือดค่อนข้างต่ำ หรือยาที่ระดับยาในเลือดขึ้นเป็นระยะเวลาสั้นๆ จึงผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่ได้น้อย ยากลุ่มนี้ได้แก่ ยาที่ใช้เฉพาะที่ ยาพ่น inhaled corticosteroid เป็นต้น

2. การละลายของยาในไขมัน ( Drug lipid solubility)เนื่องจากเยื่อบุผนังเซลล์ของต่อมผลิตน้ำนม ประกอบด้วยไขมัน ทั้งในรูปของ lipoprotein , glycolipid และ phospholipid ดังนั้น ยาที่ละลายในไขมันได้ดี จะละลายและผ่านส่วนที่เป็นไขมันของเยื่อบุผนังเซลล์ได้ดี ส่วนยาที่ละลายในน้ำจึงถูกปิดกั้นโดยเยื่อบุซึ่งมีไขมันเป็นส่วนประกอบ หลัก แต่จะไปผ่านทางช่องว่างระหว่างเซลล์แทนยาที่ละลายในไขมันได้ดี ส่วนใหญ่เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกลาง จึงพึงระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในหญิงที่ให้นมบุตร เพราะ มักจะมีระดับยาในน้ำนมแม่สูง

3. การจับกับโปรตีน (Protein binding) ยาที่อยู่ในเลือดแม่จะมีอยู่ 2ส่วน คือ ส่วนที่จับกับโปรตีน และยาที่เป็นอิสระ ยาส่วนใหญ่ที่จะผ่านเข้าสู่นมแม่ได้ คือยาที่อยู่ในรูปอิสระ ดังนั้น ยาที่จับกับโปรตีนได้ดีจึงเข้าสู่นมแม่ได้น้อยกว่าถ้า หญิงหลังคลอดมีโปรตีนในเลือดต่ำ ยาจะอยู่ในรูปอิสระมากขึ้น ยาจึงผ่านน้ำนมมากขึ้น เช่น พบว่าในช่วง 5-7สัปดาห์หลังคลอดมีระดับของยาต่อไปนี้สูงขึ้น จึงผ่านสู่น้ำนมได้มากขึ้น : salicylate, phenytoin และ diazepam.

4.น้ำหนักโมเลกุลของยา (Molecular weight) ยาน้ำหนักเบาจะซึมผ่านเยื่อบุผนังเข้าสู่น้ำนมแม่ได้ดี ยาที่มีน้ำหนักโมเลกุลน้อยกว่า 300จะมีความเข้มข้นของยาในน้ำนมแม่เท่าๆกับระดับในเลือดอย่างรวดเร็ว เช่นแอลกอฮอล์ , amphetamine ยาที่ไม่ผ่านสู่น้ำนมแม่เลย คือ heparin ( M. W. 30,000) และ insulin ( M.W. 6,000)

5.การแตกตัวเป็น ion ( ionization)ยกตัวอย่างเช่น ยา barbiturate เป็นด่างอ่อนๆ จึงไม่ค่อยแตกตัวในเลือด และผ่านเข้าสู่น้ำนมได้ดี เมื่อยาเข้าสู่น้ำนมซึ่งมีความเป็นกรดด่างต่ำลง (pH ต่ำลง) ยาจะกลับแตกตัวได้มากขึ้น จึงผ่านกลับจากน้ำนมสู่เลือดได้น้อยลง ปริมาณยาในนมจึงอาจจะมากกว่าในเลือดได้ เรียกว่ามีภาวะ Ion-trapping ยาที่มี trapping เช่นเดียวกัน คือ iodine, lithium ด้วยเหตุนี้จึงไม่นิยมใช้ยาที่มี iodine เป็นส่วนประกอบในแม่ที่ให้ลูกกินนมแม่อยู่ เช่น ยา ขับเสมหะกลุ่ม SSKI ( Saturated Solution of Potassium Iodide), Povidone iodide , I -131

6. การดูดซึมของยาเข้าสู่ระบบทางเดินอาหาร ( Oral Bioavailability) ยาที่ออกมากับน้ำนมแม่จะมีผลต่อทารกก็ต่อเมื่อยานั้นถูกดูดซึมเข้าสู่ทาง เดินอาหารของทารกได้ ดังนั้น ยาที่ถูกดูดซึมเข้าทางเดินอาหารได้น้อย (oral bioavailability ต่ำ) จึงใช้ในแม่ให้นมบุตรได้ เช่น gentamicin, 3rd generation Cephalosporin, นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยอีกหลายอย่างที่ส่งผลให้ยานั้นๆเข้าสู่ทารกได้น้อยลง เช่น ยาที่ถูกทำลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร ยาที่ดูดซึมได้น้อยลงเมื่อกินพร้อมกับนม เป็นต้น

ยาที่ห้ามใช้ในขณะให้นมแม่

1. ยากลุ่ม ที่เป็นพิษต่อเซลล์ ( Cytotoxic Drug) เนื่องจากมีผลต่อ metabolism ของเซลล์ทารก อาจกดภูมิคุ้มกัน และทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ เช่น cyclophosphamide, methotrexate, cyclosporin, doxorubicin,

2. ยาที่เป็นสารเสพติด (Drug of Abuse)เช่น amphetamine, cocain, heroin, marijuana, phencyclidine (PCP)

3.สารกัมมันตรังสี ( Radioactive compound) copper 64, Gallium 67, Iodine 123, Iodine 131,Iodine 125, techmnitium 99 m4.

4.ยาอื่นๆเช่น Bromocriptine กดการสร้าง prolactin จึงกดการสร้างน้ำนม Ergotamine , Lithium, Penindione

ขณะที่ให้นมแม่ แม่อาจจะต้องเข้ารับการรักษา ผ่าตัด หรือ กินยา เพื่อรักษาโรคต่างๆ มีวิธีคิดพิจารณาอย่างไร เพื่อให้มีผลกระทบน้อยที่สุดต่อลูกที่กินนมแม่อยู่

1. ตัดสินใจว่าจะทำการรักษา ผ่าตัด หรือใช้ยาหรือไม่?

· การรักษา หรือการผ่าตัดนี้ มีความจำเป็นเร่งด่วนหรือไม่

· ถ้าไม่ให้การรักษาหรือผ่าตัด จะเป็นอันตรายต่อสุขภาพของแม่หรือไม่ ถ้าจำเป็นต้องรับการรักษาหรือผ่าตัด ให้อ่านต่อไปข้อ 2

· ถ้าไม่จำเป็น รอจนลูกหย่านมแม่ก่อนจึงพิจารณารักษา หรือผ่าตัด

2.ในการรักษา หรือผ่าตัดนั้น ถ้ามียาหลายขนานให้เลือกใช้ ให้เลือก

· ยาตัวที่มีอันตรายต่อทารกน้อยที่สุด ยาที่ผ่านสู่น้ำนมน้อยที่สุด

· ยาที่ใช้เฉพาะที่

3.เลือกเวลาให้ยาในแม่ เพื่อให้ยาเข้าสูทารกน้อยที่สุด

ปกติโดยทั่วไป ยาในเลือดจะขึ้นสูงสุดประมาณ 1-3ชั่วโมงหลังกิน จึงควรให้ทารกกินนมแม่ก่อน แล้วแม่จึงกินยาตามทันที เพื่อหลีกเลี่ยงการให้นมแม่ในช่วงที่ระดับยาขึ้นสูงสุดในเลือด หรือ ให้แม่กินยาในช่วงที่ลูกหลับยาวที่สุด เมื่อต้องใช้ยาที่ห้ามใช้ในขณะให้นมแม่

· ถ้าการรักษาใช้ระยะเวลาสั้นพอที่จะหยุดให้นมแม่ชั่วคราวไหม?

· ถ้าการรักษาระยะสั้น

§ ก่อนเริ่มการรักษา ให้บีบหรือปั๊มน้ำนมแม่เก็บแช่แข็งไว้ล่วงหน้า กะปริมาณให้พอที่จะใช้ในช่วงที่แม่เริ่มรักษา

§ ระหว่างการรักษา ป้อนนมแม่ที่เก็บไว้ล่วงหน้านั้นให้แก่ลูก และบีบหรือปั๊มน้ำนมแม่ในขณะนั้นทิ้ง เพื่อคงการผลิตน้ำนมอย่างต่อเนื่อง

§ หลังจากหยุดการรักษา งดนมแม่ต่ออีกนานเท่ากับ 4-5เท่าของอายุครึ่งชีวิตของยาที่อันตรายนั้น จะกำจัดยาในน้ำนมได้ 94-97%

· ถ้าระยะการรักษายาว ให้พิจารณาเป็นรายๆไปว่า จะหยุดนมแม่ชั่วคราว หรือ หยุดตลอดไป

เอกสารอ้างอิง

1.Ruth A Lawrence, MD : Drug in breast milk, In Ruth A Lawrrence: Breastfeeding A guide for the Medical Profession, 7th Edition p 364-369

2.ยากับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ใน “เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความรู้สู่ปฏิบัติ” สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย หน้า 297-304